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宝石メガネ時計補聴器ＭＵＲＡＴＡ行 ｆａｘ０５６２−４６−１９８３
●ご注文日 年 月 日
●ご注文商品名・番号・金額をご記入下さい
商品名 商品番号 円
商品代金 円 ＋ 送料 円 ＋ 代引手数料 円
＝ 総額 円
※商品代金が33,000円（税込）以上の場合は、送料・代引き手数料が無料になります。
※送料：全国一律550円 （沖縄・離島、北海道は1,320円）
※お支払い方法で代金引換をお選びの場合、送料の他に代引手数料（一律330円）がかかります。
●ご請求先・お届け先をご記入下さい（お届け先が異なる場合は、下記備考欄にご記入下さい）
お名前 様（フリガナ 様）
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ＦＡＸ番号 （ ） ― （市外局番からご記入下さい）
メールアドレス （お持ちでしたらご記入下さい）
●お届け・お支払い方法を下記から選択してください
□銀行振込 □代金引換（ｅ−コレクト・現金決済） □代金引換（ｅ−コレクト・クレジットカード決済）
※商品代金が３０,０００円（税込）以上の場合は、送料・代引き手数料が無料になります。
※代金引換をお選びの場合、送料の他に代引手数料（一律330円）がかかります。
※銀行振込にかかる手数料は、お客様負担になります。
●お届け希望日・希望時間がございましたら、ご記入下さい（ご希望にそえない場合もございます）
お届け希望日 月 日（ご注文日より５日以降をご指定下さい）
お届け希望時間□午前中 □１４〜１６時 □１６〜１８時 □１８〜２０時 □１９〜２１時
●備考（お届けが異なる場合、プレゼント用包装希望等、こちらにご記入下さい）
ご記入内容をご確認の上、ＦＡＸを送信してください。
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