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【ＦＡＸご注文】　　メガネＭＵＲＡＴＡ行　　　ＦＡＸ０５６２−４６−１９８３（２４時間受付）

ご注文日　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

ご注文商品（メガネ・サングラス等）・商品番号・レンズ名等を下記にご記入下さい　※必須 商品名 商品番号 Ｎｏ． 商品価格 円 レンズ名 商品価格 ２枚１組　　　　　　　　　　円 ご注文商品合計金額 円 ※商品代金が３０,０００円（税込）以上の場合は、送料・代引き手数料が無料になります。一部地域を除く。 ※送料：全国一律５５０円（但し、沖縄・北海道は送料１,３２０円） ※離島は、送料の他に別途離島中継料がかかります。 ※お支払い方法で代金引換をお選びの場合、送料の他に代引手数料（一律３３０円）がかかります。

度付メガネ・度付サングラスをご注文の方は下記に眼鏡処方をご記入下さい 　　　 Ｓｐｈ. Ｃｙｌ. Ａｘｉｓ. ＰＤ （瞳孔距離） ＰＤ 左右別の時 右（Ｒ） 　　 　　　 ｍｍ 　　　ｍｍ 左（Ｌ） 　　　 　　　 　　　ｍｍ ※Ｓｐｈ・Ｃｙｌの＋、−の表記を忘れずに必ずご記入下さい。

フリガナ お名前　※必須 様 ご住所　※必須 〒　　　　　　　− 電話番号　※必須 ＦＡＸ番号　※必須

●お支払い方法を下記から選択してください　※必須 【代金引換】 □代金引換（現金）　□代金引換（クレジットカード） 【銀行振込み】 □三菱ＵＦＪ銀行　□ゆうちょ銀行　□PayPay銀行 ※銀行振込にかかる手数料は、お客様負担になります。

●お届け希望日・希望時間がございましたら、ご記入下さい（ご希望にそえない場合もございます） 【お届け希望日】 　　　　　　　　　月　　　　　　　　　日（ご注文日より５日以降をご指定下さい） 【お届け希望時間】 □指定なし　　□午前中　　□14〜16時　　□16〜18時　　□18〜20時　　□19〜21時

●備考（お届けが異なる場合、プレゼント用包装希望、その他等、こちらにご記入下さい）

ご記入内容をご確認の上、ＦＡＸ送信してください。ご注文いただきましたら折り返し納期等の確認ＦＡＸをさせていただきます。 ＦＡＸ０５６２−４６−１９８３