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【FAX発注書】  メガネMURATA   FAX0562−46−1983(24時間受付)
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※送料:全国一律500円+税 (但し、沖縄・北海道は送料1,200円+税)
※離島は、送料の他に別途離島中継料がかかります。
※お支払い方法で代金引換をお選びの場合、送料の他に代引手数料(一律300円+税)がかかります。
度付メガネ・度付サングラスをご注文の方は下記に眼鏡処方をご記入下さい
    Sph. Cyl. Axis. PD
(瞳孔距離)
PD
左右別の時
右(R)

       mm    mm
左(L)    

           mm
※Sph・Cylの+、−の表記を忘れずに必ずご記入下さい。
フリガナ
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【お届け希望日】          月         日(ご注文日より5日以降をご指定下さい)
【お届け希望時間】 □指定なし  □午前中  □12〜14時  □14〜16時  □16〜18時  □18〜20時  □19〜21時
備考(お届けが異なる場合、プレゼント用包装希望、その他等、こちらにご記入下さい)




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